송도웰니스 웰니스건강검진센터

1. 의무기록사본 발급 안내

의무기록사본 및 영상CD 발급시에는 '환자 본인'이 오셔야 합니다.

부득이한 사정으로 본인이 오지 못할 경우에는 하단의 신청자별 구비서류를 참고하여 지참한 후 해당 진료과로 오시기 바랍니다.

의무기록 사본발급 악용사례(개인정보 유출로 인한 각종 피해 발생 등)에 주의하시기 바랍니다.

저희 하남웰니스는 의료법 시행규칙 제15조에 의거 환자의 의무기록을 소중하고 안전하게 보관하고 있습니다.

2. 제증명 발급 절차(외래)

STEP 1

원무과
접수
STEP 2

필요시
진료
STEP 3

주치의
서류 작성
STEP 4

수납 및
서류 수령

3. 제증명 발급 가능 시간

평 일 08:30 AM ~ 16:30 PM

토요일 08:30 AM ~ 12:30 PM

※ 일요일, 공휴일 휴진

4. 발급 수수료

구분	상세	수수료(원)	비고
의무기록사본	1~5매까지 장당	1,000	1,000
의무기록사본	6매 이상	1,000
CD 복사	장당	12,000

※ 타 병원 및 관계기관 등에서 요구하는 신청 내용을 미리 확인 후 꼭 필요한 기록/영상물만 발급 부탁드립니다.

5. 신청자별 구비서류 안내

"의료법 제21조 동법 시행규칙 제13조의 3에 의거 다음과 같은 서류를 준비해야만 의무기록 사본발급이 가능합니다. (미지참시 사본발급불가)”

※ 영상CD만 발급하는 경우에도 환자 개인정보보호를 위해 의무기록 사본발급 기준과 동일하게 구비서류 준비해야 합니다.

환자가 동의가 가능한 경우 (만 14세 이상)

신청인	상세	구비서류
환자	환자 본인	1) 환자 본인 신분증 ※ 만 14세이상 ~ 17세 미만은 여권, 학생증, 가족관계증명서, 주민등록증ㆍ초본
친족	배우자직계존속 (부모, 조부모) 직계비속 (자, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)	1) 환자 신분증 2) 신청인 신분증 3) 환자가 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 안됨) 4) 친족관계를 확인할 수 있는 서류 - 가족관계증명서 - 주민등록등본 * 건강보험증 제외
대리인	형제, 자매 사위, 자부 삼촌, 이모, 고모, 조카 보험회사 직원 친구, 지인 등	1) ) 환자 신분증 2) 신청인 신분증 3) 환자가 자필 서명한 동의서 (도장, 지장 안됨) 4) 환자가 자필 서명한 위임장 (도장, 지장 안됨)

환자의 동의 받을 수 없는 경우 (친족이 신청)

신청인	상세	구비서류
친족이 신청 배우자 직계존속(부모, 조부모) 직계비속 (자, 손자) 배우자의 직계존속 (시부모, 장인, 장모)	환자가 사망한 경우	1) 사본발급을 요청하는 자의 신분증 2) 친족관계 확인 서류 (가족관계증명서 등) 3) 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 ※ 가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어있으면 제외 ※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시 위의 1), 2), 3) 서류 대리인(실제 신청인)의 신분증 - 환자 친족과 대리인 간의 위임장
	환자가 의식불명 또는 중증질환(부상)으로 자필 서명을 할 수 없는 경우	1) 사본발급을 요청하는 자의 신분증 2) 친족관계 확인 서류 (가족관계증명서 등) 3) 환자가 의식불명 또는 중증의 질환(부상)으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 ※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시 위의 1), 2), 3) 서류 대리인(실제 신청인)의 신분증 - 환자 친족과 대리인 간의 위임장
	환자가 행방불명인 경우	1) 사본발급을 요청하는 자의 신분증 2) 친족관계 확인 서류 (가족관계증명서 등) 3) 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문 등 행방불명 사실 확인 서류 ※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시 위의 1), 2), 3) 서류 대리인(실제 신청인)의 신분증 - 환자 친족과 대리인 간의 위임장
	환자가 의사무능력자인 경우	1) 사본발급을 요청하는 자의 신분증 2) 친족관계 확인 서류 (가족관계증명서 등) 3) 법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자임을 확인할 수 있는 정신과 전문의 진단서 ※ 친족이 지정한 대리인이 신청 시 위의 1), 2), 3) 서류 대리인(실제 신청인)의 신분증 - 환자 친족과 대리인 간의 위임장

환자의 동의 받을 수 없는 경우 (형제, 자매가 신청)

신청인	상세	구비서류
친족이 없어 환자의 형제, 자매가 신청 ※ 의료법 제 21조 제 3항, 시행규칙 제 13조의 제 1항 및 제 2항	환자가 사망한 경우	1) 사본발급을 요청하는 자의 신분증 2) 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서 3) 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 ※ 가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어있으면 제외 4) 친족이 없음을 증명하는 서류 ( 진료기록열람 및 사본발급을 위한 확인서 ) ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시 위의 1), 2), 3) 서류 대리인(실제 신청인)의 신분증 - 환자 친족과 대리인 간의 위임장
	환자가 의식불명 또는 중증질환(부상)으로 자필 서명을 할 수 없는 경우	11) 사본발급을 요청하는 자의 신분증 2) 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서 3) 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 ※ 가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어있으면 제외 4) 친족이 없음을 증명하는 서류 ( 진료기록열람 및 사본발급을 위한 확인서 ) ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시 위의 1), 2), 3) 서류 대리인(실제 신청인)의 신분증 - 환자 친족과 대리인 간의 위임장
	환자가 행방불명인 경우	11) 사본발급을 요청하는 자의 신분증 2) 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서 3) 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 ※ 가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어있으면 제외 4) 친족이 없음을 증명하는 서류 ( 진료기록열람 및 사본발급을 위한 확인서 ) ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시 위의 1), 2), 3) 서류 대리인(실제 신청인)의 신분증 - 환자 친족과 대리인 간의 위임장
	환자가 의사무능력자인 경우	1) 사본발급을 요청하는 자의 신분증 2) 제적등본, 부모님 이름으로 발급한 가족관계증명서 3) 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 ※ 가족관계증명서 또는 제적등본에 사망 표기가 되어있으면 제외 4) 친족이 없음을 증명하는 서류 ( 진료기록열람 및 사본발급을 위한 확인서 ) ※ 형제, 자매가 지정한 대리인이 신청 시 위의 1), 2), 3) 서류 대리인(실제 신청인)의 신분증 - 환자 친족과 대리인 간의 위임장